国務院総弁公室は最近、被用者医療保険に加入している従業員の外来保障問題をより良く解決するための意見を提供するため、「従業員基本医療保険の外来相互支援メカニズムの確立と改善に関する指導意見」を発表した。意見書では、被用者医療保険貯蓄基金の支給対象に通院費を含めるべきであること、被用者医療保険の個人会計を改革すべきこと、健全な外来相互扶助保障の仕組みを確立・改善すべきこと、医療保険基金の利用の効率化を図るとともに、被保険者の医療費負担を段階的に軽減し、制度をより公平で持続可能なものとすることなどが指摘されている。外来共済の適用範囲はどこまでですか？個人アカウントへの入金方法を改善するにはどうすればよいですか?個人アカウントの利用範囲はどのような調整が行われますか?中国政府ネットワーク (ID: zhengfu) と国務院クライアントがご案内します——

従業員医療保険・外来共済保障について

どのような人々が対象ですか?

一般外来サービスは、従業員医療保険の被保険者全員を対象としています。

支払い比率はどれくらいですか?

・保険の範囲内で、支払い率は50%から始まります。医療保険基金の手頃な価格が増加するにつれて、保護のレベルは徐々に増加し、給付金の支払いは退職者に適切に傾斜することができます。

・外来医療の特性を踏まえ、最低支払基準と最高支払限度額を科学的に算出し、入院費の支払い方針とうまく結びつけます。

※ 都市部と農村部の住民の基本医療保険の外来調整を同時に改善し、保護レベルを徐々に向上させます。

補償範囲とは何ですか?

・国民負担の大きい慢性疾患や高血圧、糖尿病等の特殊疾患（以下、慢性外来と総称する）に対する医療保障を基礎として、頻度の高い疾患や一般的な疾患に対する一般外来費も段階的に全体基金の支給対象に含めることとします。

・医療保険基金の負担しやすさを踏まえ、基金全体で負担する慢性・特殊疾患の外来患者の範囲を段階的に拡大し、治療周期が長く、健康被害が大きく、費用負担が大きい一部疾患の外来費用を共済保険に含める。入院よりもお得で便利な、通院治療に適した一部の特定治療は、入院給付金を参考にして管理することができます。

・外来相互扶助保護メカニズムを継続的に改善し、疾病保護から費用保護へ徐々に移行します。

・資格のある指定小売薬局が提供する医薬品保護サービスを外来保険の範囲に組み込み、指定小売薬局における院外処方箋の決済と調剤を支援し、利便性とアクセスの提供における指定小売薬局の役割を十分に発揮する。

・対象となる「インターネット +」医療サービスを補償範囲に含めることを検討します。

支払いメカニズムを改善するにはどうすればよいですか?

・一次医療サービスは一人当たりに基づいて支払うことができ、人頭支払いと慢性疾患管理の組み合わせを積極的に検討する必要があります。

・日帰り手術および特定疾患外来については、疾患別または疾患診断に係る区分ごとの支払いとなります。

・一括払いに適さない外来費は項目ごとにお支払いいただけます。

・医療保険医薬品の支払い基準を科学的かつ合理的に定め、正確な効果と適正な価格の医薬品を医療機関や患者が積極的に使用できるように指導します。

従業員の個人アカウント改革について

個人アカウントへの入金方法を改善するにはどうすればよいですか?

・現役従業員の個人口座: 個人が支払った基本医療保険料は口座に含まれます。原則として、加入基準は個人の保険支払ベースの2％となります。

部隊が支払ったすべての基本医療保険料は、基金全体に含まれるものとします。

・退職者個人口座：原則として定額でプール基金を配分し、プール地域がこれらの意見を踏まえて改革を実施する年度の平均基礎年金水準の２％程度に段階的に調整する。

・個人口座振替の具体的な割合または基準は、上記の原則に従って、調整地域を指導し、現地の実際の調査を考慮して、財務部門と協力して州の医療保険部門によって決定されます。

・全体のプール基金と個人口座の構造を調整した後、増加したプール基金は主に外来共済保護に使用され、被保険者の外来給付を改善します。

個人アカウントの使用範囲に対する調整は何ですか?

・主に指定医療機関や指定薬局で保険の範囲内で被保険者が負担した自己負担金を支払うために使用されます。

・被保険者、配偶者、親、お子様が指定医療機関で治療を受けた場合の自己負担医療費や、指定小売薬局で医薬品、医療機器、医療消耗品を購入した場合の自己負担金の支払いに利用できます。

・配偶者、親、子供が都市部および農村部の住民の基本医療保険に加入するための個人の拠出金を検討します。

・基本医療保険でカバーされない公衆衛生費、スポーツフィットネス、ヘルスケア消費などの支出には使用できません。

ファンドの監督について

個人口座と医療保険基金の監督と管理を強化するにはどうすればよいですか?

・個人アカウントのプロセス全体に対する動的な管理メカニズムを確立し、個人アカウントの使用状況、決済などの側面のレビューを強化します。

・医療行為と医療費の監督を強化し、「吊りベッド」入院や誘発入院などの違法行為を真剣に捜査し処罰する。

・医療保険資金の安全防止・管理メカニズムを確立し、不正な保険行為を厳しく取り締まり、資金の安全、効率的かつ合理的な使用を確保する。

・外来医療サービスの管理方法を革新し、医療サービスの監視、分析、評価システムを改善し、指定医療機関が診断と治療サービスの提供を標準化するよう指導します。

・統一された国家医療安全情報プラットフォームの構築を加速し、他の場所での治療にかかる外来費用の直接決済を促進する。

・かかりつけ医契約サービスの充実、長期処方管理の標準化等、一次医療提供体制の構築推進に協力することで、被保険者の初等医療受診を誘導します。

・外来慢性疾患管理対策の改善と併せて、草の根の指定医療機関の診断、治療、紹介行為を標準化する。

ポリシーの実施時期について

・この意見の要件に従って、すべての省人民政府は、さまざまな調整地域が実施を進めるよう指導するために、全体的な調整を行い、科学的な決定を下し、2021年12月末までに実施措置を発表しなければなりません。

・改革目標を段階的に達成するために、3年程度の移行期間を設けることができる。

・ 各調整地域は、地域の実情に基づいて政策規制をさらに明確化・洗練させ、改革前後の政策連携を適切に取り扱い、被保険者への給付の円滑な移行を確保すべきである。すでに関連業務を実施しているところはさらに政策基準を標準化する必要があり、まだ関連業務を実施していないところは積極的かつ着実に実施を開始する必要がある。